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Mon état de santé est ... |
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Excellent
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Les problèmes suivants pourraient affecter mon poids
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Problèmes circulatoires |
| Maladie cardiaque
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Hypotension |
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| Hypertension |
Autre, spécifiez :
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Problèmes reliés au métabolisme des graisses |
| Cholestérol élevé
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Calculs biliaires
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| Douleurs au foie
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Autre, spécifiez : |
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Problèmes reliés au métabolisme sucres |
| Triglycérides élevés
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Hypoglycémie
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| Diabète
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Autre, spécifiez : |
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Problèmes d'articulations |
| Arthrite
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Maux de dos
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| Arthrose
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Autre, spécifiez :
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Problèmes reliés à la digestion |
| Hernie
hiatale
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Hyperacidité
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| Ulcère
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Autre, spécifiez :
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Problèmes chroniques d'intestin |
| Constipation
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Diverticulite |
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| Diarrhée |
Maladie de Crohn
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Autre, spécifiez :
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Problèmes du système nerveux |
| Dépression
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Fatigue chronique |
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| Anxiété |
Autre, spécifiez : |
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Chez la femme |
| Problèmes aux menstruations
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| Problèmes à la ménopause
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Spécifiez dans les 2 cas ...
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Souffrez-vous
d'autres maladies non mentionnées ci-haut? Si oui, spécifiez ... |
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Avez vous subi des chirurgies? Si oui,
veuillez les mentionner ... |
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Prenez-vous des médicaments régulièrement? Si oui, veuillez
spécifier lesquels ... |
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Prenez-vous des suppléments alimentaires? Si oui, veuillez
spécifier lesquels ... |
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Possédez-vous une assurance qui couvre les soins de santé en
naturopathie? |
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Oui
Non |
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Je désire recevoir le Bulletin Santé ainsi que des promotions occasionnelles, gratuitement par courriel |
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Oui
Non |
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Au nom de
votre santé, merci d'avoir rempli ce questionnaire! |
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J'analyserai
vos réponses et un rapport préliminaire vous sera envoyé sous peu. |
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À bientôt... |
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